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嘉峪关白鹿仓文化旅游发展有限责任公司关城里景区“2021·5·19”高处坠落事故调查报告

来源:时间:2021-09-01

2021年5月19日16时许,嘉峪关白鹿仓文化旅游发展有限责任公司关城里景区演播大厅西北侧玻璃水滑道安装玻璃过程中发生一起高处坠落事故,造成一人死亡。 

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,市政府成立了由市应急管理局局长王晶同志任组长,市政府、市纪委监委、市公安局、市应急管理局、市总工会有关人员组成的嘉峪关白鹿仓文化旅游发展有限责任公司关城里景区“2021·5·19”高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),对该起事故进行全面调查。 

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,认真开展“一案四查”“两个倒查”,通过现场勘查、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位和相关责任人的处理建议以及防范同类事故发生的整改建议。现将有关情况报告如下: 

一、事故有关情况 

(一)玻璃水滑道项目发包方:嘉峪关白鹿仓文化旅游发展有限公司 

嘉峪关白鹿仓文化旅游发展有限公司成立于2017年6月30日,公司类型:有限责任公司;住所:甘肃省嘉峪关市双拥路1022号;法定代表人:董旭锋;统一社会信用代码:91620200MA724BA587;注册资本:1亿元人民币;经营范围:文化旅游景区项目策划、投资、开发、经营(依法需取得许可和备案的项目除外);文化旅游景区基础设施、配套设施、服务项目的规划、投资、建设、经营、管理(依法需取得许可和备案的项目除外);演艺娱乐;影视节目的制作、发行;旅游纪念品、旅游商品的开发、批发零售;文化艺术交流策划;广告的设计、制作、代理;商务信息咨询(不含投资、金融、证券类、个人征信业务);市场营销策划;会展服务;婚庆服务;房地产开发经营;园林古建筑建设工程专业施工;建筑装修装饰工程;建设工程专业施工;家具、工艺品、金银首饰、日用百货的批发零售;花卉、蔬菜、苗木的种植、批发零售;物业服务;酒店管理;住宿服务;餐饮服务;KTV服务;酒吧服务;洗浴服务;美容、美发服务;健身服务;室内娱乐活动;房屋、场地的租赁。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动) 

(二)玻璃水滑道项目承包方:河南军峰旅游资源开发有限公司 

河南军峰旅游资源开发有限公司成立于2018年07月17日,公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所:河南省平顶山市新城区长安大道东段蓝湾新城3号楼东2单元18层东北户;法定代表人:齐小军;统一社会信用代码: 91410400MA45GXXG78;注册资本:3680万人民币;经营范围:旅游资源开发;旅游项目策划服务;滑道、索道、栈道、玻璃吊桥、玻璃观景台、玻璃滑道、玻璃栈道、滑索、缆车、滑草场、滑雪场、景区轨道车、大型漂流项目的设计及施工;建筑工程施工;钢结构工程施工。 

(三)现场勘验情况 

事故发生在嘉峪关白鹿仓文化旅游发展有限责任公司关城里景区演播大厅西北侧玻璃水滑道钢结构框架距地面约10米高处,事故现场全部玻璃水滑道钢结构东西向环形布置,并已经全部施工完成,水滑道玻璃由东向西(由低向高)铺设至大约10米高处时,发生高处坠落事故,事故现场地面有血迹。 

二、事故发生经过、救援和应急处置情况 

(一)事故经过 

2021年5月19日下午13时30分上班后,河南军峰旅游资源开发有限公司派遣到关城里景区玻璃水滑道项目经理白天治安排施工人员赵大程、杨占营、张爱敏、程旭华四人把将要安装的玻璃用手推车拉到指定位置,并进行安装。16时许,四人开始安装第三车玻璃,先将手推车推至玻璃存放处,装好玻璃,程旭华负责扶玻璃,杨占营、张爱敏从前面拉,赵大程从后面推,沿着已经安装好玻璃的水滑道拉到需要安装玻璃的位置(距地面大约10米高处),将手推车停好支稳,赵大程在前,杨占营、张爱敏在后3人抬着玻璃,准备安装,赵大程先站在临时架设的木板上,杨占营、张爱敏准备将玻璃递给赵大程时,张爱敏不慎踩空坠落,头部碰在玻璃水滑道正下方的水泥水渠边缘,随后掉入水渠中(水渠深1米左右)。 

(二)救援及应急处置情况 

事故发生后,现场工友将张爱敏从水渠中抬出,平放在地面,赵大程等人拨打120急救电话,120到达现场后,经医护人员检查,确定张爱敏已无生命体征,宣布其死亡。 

接到事故报告后,市应急局、市公安局执法人员第一时间赶到事故现场,了解事故情况,开展现场警戒和现场勘验等工作。 

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 

(一)人员伤亡情况 

张爱敏,男,汉族,身份证号:410326197003282735,常住地址:河南省汝阳县付店镇西坪村黄水组,死亡日期:2021年5月19日,死亡原因:全身多处外伤,延髓损伤。 

(二)直接经济损失情况 

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986),核定该起事故造成直接经济损失101万元。 

四、事故原因和性质 

(一)事故直接原因 

现场项目经理白天治在明知张爱敏、赵大程、杨占营等人未持有特种作业操作证(高处作业),未采取任何防护措施,未督促佩戴好劳动防护用品的情况下,安排进行高处作业;作业人员张爱敏安全意识淡薄,在未采取任何防护措施的情况下进行作业,从高处坠落,导致事故发生。 

(二)事故间接原因 

河南军峰旅游资源开发有限公司、嘉峪关白鹿仓文化旅游发展有限公司安全管理不到位是造成此次事故的间接原因。 

河南军峰旅游资源开发有限公司安全生产主体责任不落实,虽建立了《安全教育培训考核制度》《安全技术操作规程》等管理制度,但并未在现场施工过程中予以执行,未对作业人员进行“三级安全教育”,尤其对现场作业人员的资质、资格把控不严,默许施工人员无证上岗,未及时消除高处作业中存在的安全隐患。 

嘉峪关白鹿仓文化旅游发展有限公司安全生产主体责任落实不到位,未建立安全生产责任制,未对项目承包方进行安全技术交底,对发包项目施工现场疏于监管,现场隐患排查治理不到位。  

(三)事故性质 

鉴于上述原因,根据安全生产有关法律、法规的规定,调查组认定,该起事故是一起一般生产安全责任事故。 

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议 

根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规规定,调查组依据事故调查核实的情况和事故原因,认定下列单位及人员应承担相应的责任,并提出如下处理建议: 

(一)对有关责任单位的处理建议 

1.河南军峰旅游资源开发有限公司,未建立健全安全生产责任制,安全管理存在严重缺陷,未对从业人员进行安全生产教育和培训,高处作业人员未经过安全教育培训且未取得相应资格证上岗作业,未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,及时发现并消除事故隐患,未教育督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十七条、第三十八条第一款、第四十一条之规定,对事故的发生负有责任,建议市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定对其实施行政处罚。 

2.嘉峪关白鹿仓文化旅游发展有限公司,未建立健全安全生产责任制,安全管理不到位,未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,及时发现并消除事故隐患;未对项目承包方进行安全技术交底,未与项目的承包单位签订专门的安全管理协议,也未在承包合同中明确约定各自的安全管理职责,未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理,定期进行安全检查,发现问题的,未及时督促承包单位完成整改。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十六第二款之规定,对事故的发生负有责任,建议市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定对其实施行政处罚。 

(二)对有关责任人员的处理建议 

1.齐小军,河南军峰旅游资源开发有限公司法定代表人,负责公司安全、质量、进度等全面工作,未认真履行安全生产管理职责,未建立健全本单位安全生产责任制,未组织制定高处作业的岗位操作规程,未组织制定并实施教育培训计划,未督促检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第二项、第三项、第五项的规定,对事故的发生负有责任,建议市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对其实施行政处罚。 

2.白天治,河南军峰旅游资源开发有限公司派驻关城里景区玻璃水滑道项目的项目经理,全面负责项目相关的事宜,未认真履行安全生产管理职责,未建立健全本单位安全生产责任制,未组织制定高处作业的岗位操作规程,未组织制定并实施教育培训计划,未督促检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,在明知施工人员未持有特种作业操作证(高处作业)的情况下安排高处施工作业,导致事故发生,违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第二项、第三项、第五项之规定,对事故发生负有直接责任,建议由公安机关立案侦查,依法追究其刑事责任。 

3.董旭锋,嘉峪关白鹿仓文化旅游发展有限公司法定代表人、董事长,未切实履行法定安全管理职责,未建立、健全本单位安全生产责任制,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第五项的规定,对事故的发生负有责任,建议市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对其实施行政处罚。 

4.宋党助,嘉峪关白鹿仓文化旅游发展有限公司总经理,全面负责公司日常工作,未切实履行法定安全管理职责,未建立、健全本单位安全生产责任制,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第五项的规定,对事故的发生负有责任,建议市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对其实施行政处罚。 

5.毛公田,嘉峪关白鹿仓文化旅游发展有限公司关城里项目总指挥,负责项目全面工作,未认真履行安全生产管理职责,未督促检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定,对事故的发生负有责任,建议市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对其实施行政处罚。 

六、防范和整改措施 

(一)深刻吸取事故教训,严格落实安全生产主体责任。河南军峰旅游资源开发有限公司、嘉峪关白鹿仓文化旅游发展有限公司要深刻吸取事故教训,建立健全本单位安全生产责任制,严格落实企业安全生产主体责任,全面加强安全生产管理工作,牢固树立安全生产红线意识,杜绝生产安全事故再次发生。 

(二)加强从业人员安全教育培训,及时消除事故隐患。河南军峰旅游资源开发有限公司,一是要加强对从业人员三级安全教育和培训,特别是加强特种作业人员的教育和培训,未取得相应资格,不得上岗作业;二是要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,及时发现并消除事故隐患;三是要教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规章,及时如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 

(三)严格进行隐患排查治理,加强施工单位安全管理。嘉峪关白鹿仓文化旅游发展有限公司,一方面要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,及时发现并消除事故隐患;另一方面要对项目承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理,定期进行安全检查,发现问题的,及时督促整改。 

(四)严格落实“三管三必须”,履行好行业监管职责。 

1.市文旅局要认真汲取事故教训,严格按照市安委会办公室下发的安全生产督办函,对照《甘肃省安全生产委员会关于印发甘肃省安全生产委员会及成员单位安全生产工作职责的通知》(甘安委发〔2021〕4号)中规定的职责,严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求。一是要主动担当作为,对嘉峪关白鹿仓文化旅游发展有限责任公司主要负责人进行约谈提醒,建立健全安全管理规章制度,强化现场管理,落实作业现场操作规程,杜绝“三违”现象,对存在的重大问题隐患进行挂牌督办,确保问题整改到位。二是要深刻汲取事故教训举一反三,不断加强文旅行业安全生产监督管理工作,会同有关部门对旅游安全实行综合治理,加强对安全生产工作的指导,加大旅游景区的监督检查力度,定期组织开展景区内高危风险旅游项目的安全隐患排查。三是要加强对安全生产法律法规和安全生产知识的宣传,强化员工安全教育培训工作,杜绝违规违章作业,切实提高安全生产防范意识,坚决防止此类事故再次发生。 

2.市市场监管局要严格执行《特种设备安全法》等行业法律法规,按照市安委会办公室下发的安全生产督办函,加强对景区内的特种设备安全实施监督管理。一是要认真摸排景区内特种设备,建立特种设备清单,定期对特种设备进行维护保养及检测检验,确保设备安全运行。二是要对特种设备的使用、管理人员进行严格培训,务必掌握必要的故障排除方法、紧急启停方式和突发事故的应急处置。三是要对景区内小型游乐设施安全管理提供指导和服务,对大型游乐设施进行逐一登记备案,对于未经登记备案、未经验收合格而擅自运作的大型游乐设施,依法吊销营业执照,停止经营行为。  

3.市国资委要履行对市属企业的安全监管责任,严格按照市安委会办公室下发的安全生产督办函,督促文旅集团履行嘉峪关白鹿仓文化旅游发展有限责任公司股东义务。一是要督促企业贯彻落实国家安全生产方针政策及有关法律法规、标准等,严格落实企业主要负责人安全生产第一责任人和企业安全生产责任制。二是要督促企业把安全生产纳入中长期发展规划并经常性组织实施安全教育与培训,不断提高岗位操作人员的安全意识。三是要定期组织开展对管辖企业安全生产和应急管理工作的督查、检查,督促落实各项安全防范和隐患治理措施,切实做到防患于未然。