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嘉峪关市中医医院“2020.12.16”高处坠落事故调查报告

来源:时间:2021-03-01

2020121613时左右,施工人员张文全在嘉峪关市中医医院内进行拆除自行车车棚作业时,发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。 

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,市政府成立了由市应急管理局局长王晶同志任组长,市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市卫健委、市总工会以及市政府有关人员组成的嘉峪关市中医医院“2020·12·16”高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),对该起事故进行全面调查。 

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则,通过现场勘查、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位和相关责任人的处理建议以及防范同类事故发生的整改建议。现将有关情况报告如下: 

一、事故有关情况 

(一)嘉峪关市中医医院 

嘉峪关市中医医院前身是始建于1958年的兰州铁路局玉门铁路医院,199911月随铁路复线建设整体搬迁至嘉峪关市,更名为嘉峪关铁路医院。20068月更名为嘉峪关市第二人民医院,200810月通过二级甲等综合医院评审。201412月,应机构改革和加快嘉峪关市中医事业的发展需要,整体转型更名为嘉峪关市中医医院。具有事业单位法人资格证书,统一社会信用代码:12620200720201126X;住所地:嘉峪关市前进街嘉文北路3号;法定代表人:张勇;经费来源:差额补贴;开办资金:陆仟叁佰捌拾伍万元;宗旨和业务范围:为嘉峪关全市人民提供全面连续的医疗、护理、预防保健和康复服务,开展日常的院前急救,承担突发公共卫生事件的现场急救;举办单位:嘉峪关市卫生健康委员会。具有医疗机构执业许可证,分类性质:非营利性(政府办);登记号:622101527359417042;发证机关:嘉峪关市卫生健康委员会。 

(二)自行车车棚拆除工程相关情况 

20201211日,市中医院院长张勇主持召开第69次院长办公会议。会议研究了拆除医院西门自行车车棚事宜。根据市发改委召开的2020年度卫生领域项目建设调度会议要求加快项目建设进度的精神,以及市爱卫办《在我市国家卫生城市复审暗访检查中发现问题的通报》中提出市中医医院西门自行车车棚破旧、脏乱的问题,决定将拆除医院西门自行车车棚工作交由医院后勤维修协议劳务外包方唐永余(嘉峪关市中医医院已于202071日与其签订劳务外包合同)负责拆除,费用5000元,具体由总务科负责监督施行。 

20201215日下午15时左右,市中医医院总务科主任何志敏按照院长办公会的决定,将唐永余叫到办公室并达成口头协议:唐永余负责将医院门口的自行车车棚拆除,材料自行处理,卫生打扫干净,并给予5000元报酬。 

20201215日下午16时左右,唐永余联系王新景(主要从事废品收购行业),同时王新景带来了张文全,两人开始对自行车车棚进行拆除。 

20201216日上午,王新景叫来金从印,张文全叫来其弟张文彬,四人继续对自行车车棚进行拆除。 

(三)现场勘验情况 

发生事故的车棚位于嘉峪关市中医医院西门内门房东侧,自行车车棚东西长39米,宽7.9米,高2.8米,以“Y”型支柱为主要承重构件,南侧搭接在院墙上,北侧焊接在围栏上,东西方向以钢管为主要支撑,并在上面铺满彩钢板。事故现场自行车车棚顶彩钢板已全部拆除完毕,拆除后的钢管、围栏及彩钢板堆放于北侧空地。  

二、事故发生经过、救援和应急处置情况 

(一)事故经过 

20201216日早上上班后,王新景、张文全、金从印、张文彬到嘉峪关市中医医院自行车车棚进行拆除作业,四人先用气割对车棚东边围栏进行拆除,拆了一半后,四人就到车棚顶部由西向东开始拆除螺丝及顶部彩钢板,1240分左右金从印使用的电动螺丝刀没电了,就从车棚西边的梯子下到地面去门房充电,13时左右,其余三人将自行车车棚顶部螺丝全部拆除完毕后准备去吃饭,张文彬走在最前面,王新景走在中间,张文全走在最后面,三人自东向西从车棚的钢管主梁上走过,准备从西边的梯子上下来,这时,王新景听见有响声,回头一看张文全从车棚上面掉了下去。 

(二)救援及应急处置情况 

事故发生后,金从印抱着张文全,掐人中,王新景跑到中医医院急诊室叫医生,并将张文全推到了抢救室,经检查,张文全颅内出血,创伤性脑水肿,硬膜下血肿,创伤性蛛网膜下腔出血,颅底骨折,枕骨骨折,随后转到重症监护室进行抢救,脑系科及相关科室进行了会诊,17日早上11时左右,张文全由于创伤较大,救治无效,宣布死亡。 

接到事故报告后,市应急管理局、市公安局相关负责人第一时间赶到事故现场,开展现场警戒、救援、应急处置和现场勘验等工作。 

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 

(一)人员伤亡情况 

张文全,男,62岁,河南省淮阳县郑集乡官路边村人,身份证号码:41272719581020803020201217日抢救无效死亡。依据居民死亡医学证明(推断)书,死因为“呼吸循环衰竭”。 

(二)直接经济损失情况 

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986),核定该起事故造成直接经济损失78万元。 

四、事故原因和性质 

(一)事故直接原因 

张文全安全意识淡薄,违章作业,高处作业时未采取必要的安全防护措施,是造成该起事故的直接原因。 

(二)事故间接原因 

1.嘉峪关市中医医院,通过第69次院长办公会将拆除医院西门自行车车棚项目交给不具备资质的长期合作劳务个人唐永余,安全管理工作职责落实不到位,虽然制定了《嘉峪关市中医医院2020年安全生产工作方案》,规定了相关人员的安全生产职责分工,但岗位责任制并未落实到位,未制定劳务外包方安全生产管理制度,对劳务外包的作业现场缺乏有效的监督管理。 

2.唐永余,嘉峪关市中医医院长期合作劳务个人,不具备承接自行车车棚拆除的相关企业资质,作业过程中对违章作业未进行制止,高处作业时未采取必要的安全防护措施,未配发劳动防护用品,施工组织缺乏科学性、合理性,对施工作业现场的安全缺乏有效的管理。 

(三)事故性质 

经调查认定,嘉峪关市中医医院“2020·12·16”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。 

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议 

(一)对有关责任人员的处理建议 

1.张文全,作为完全行为能力人,安全意识淡薄,对作业现场存在的危险因素认识不足,违章作业,登高作业时缺乏必要的安全防护措施,对本起事故的发生负有直接责任,因其在事故中死亡,故不予追究。 

2.张勇,嘉峪关市中医医院院长、安全生产委员会主任,作为医院的安全生产第一责任人,未认真履行安全生产管理职责,对该起事故的发生负有主要领导责任,违反《安全生产法》第十八条第五项之规定,建议依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定对其实施行政处罚。 

3.唐永余,劳务外包负责人,对施工现场安全缺乏有效的管理,施工组织缺乏科学性、合理性,未采取必要安全措施,未提供必须劳动防护用品,未保障安全生产条件所必须的安全生产投入,对该起事故的发生负有责任,违反《安全生产法》第二十条第一款之规定,建议依据《安全生产法》第九十条之规定对其实施行政处罚。 

(二)对有关责任单位的处理建议 

嘉峪关市中医医院,将拆除医院西门自行车车棚项目交给不具备资质的个人,且未签订专门的安全管理协议,未对施工现场定期进行安全检查,未安排专门人员对现场进行管理,安全生产责任制未落实到位,违反《安全生产法》第四十条、四十六条,建议依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定对其实施行政处罚。 

六、防范和整改措施 

(一)深刻吸取事故教训,筑牢安全生产防线。市中医医院要深刻吸取事故教训,严格落实安全生产主体责任,对安全生产工作的极端重要性要有深刻的认识,仔细查找、分析安全生产工作中存在的漏洞,切实做到一手抓业务工作,一手抓安全生产工作,从思想意识上筑牢安全生产防线,从行动上落实安全生产各项工作。 

(二)严格落实管理责任,加强外包方的管理。市中医医院要严格外包方的准入管理,对于不具备相应资质、不能胜任安全生产管理工作、不能承担安全生产责任的单位坚决不予准入,不断提高安全生产管理水平,及时监督、检查外包方安全生产管理工作。 

(三)保障安全生产投入,保证安全生产条件。劳务外包方要取得相应的资质,选择具有相应资格的施工人员,督促严格执行安全生产规章制度、安全操作规程,从事危险作业时采取必要的安全措施,配发必须的劳动防护用品,保障必要的安全生产投入,并按规定进行安全教育培训和技术交底,提高从业人员安全意识,从根本上保证安全生产条件,避免发生同类生产安全事故。